Devenez adhérant.

En complétant le formulaire suivant, vous serez recontactés pour le paiement de votre adhésion d’une valeur de 10€.

Cette somme sert à faire vivre l’association et son développement.

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

Civilité *

• Monsieur
• Madame

Nom *

First

Last

Né(e) à : *

ville de naissance

Né(e) Le : *

date de naissance format : jj/mm/aaaa

Adresse complète *

ex : 2 chemin de l’Étang, 50320 Saint-Jean-des-Champs

E-mail *

Numéro de téléphone portable *

format “01 23 45 67 89”

Déclare solliciter mon adhésion à l'association pour l'année : *

à : Né(e)

Fait à : ———– Le : ———— *

Envoyer